我们欢迎新加入我们家庭的患者。
我们知道为您的孩子选择专业的牙科诊所很重要,并且感谢您选择我们的诊所。希望我们超出您的期望。感谢您允许我们成为您家庭不可分割的一部分!如有任何疑问,请致电704-377-3687。
英语:
- 下载/查看新患者表格 (Adobe PDF)
- 下载/查看治疗同意书和家人/朋友表格 (Adobe PDF)
如果父母以外的其他人要带孩子去约会,则使用此表格。 - 下载/查看财务和HIPAA信息表 (Adobe PDF)
- 下载/查看发布健康信息授权表 (Adobe PDF)
- 下载/查看隐私惯例通知 (Adobe PDF)
- 下载/查看接收健康信息的授权 (Adobe PDF)
- 下载/查看患者召回表 (Adobe PDF)
西班牙语:
- 信息通报 (Adobe PDF)
- 帕坦埃人的过渡协定 (Adobe PDF)
- Poliza de Pagos的Honorarios (Adobe PDF)
- 萨尔乌德自治区情报局 (Adobe PDF)
- 索拉德自治博物馆 (Adobe PDF)
- Formulacu de Recuerdo Del Paciente (Adobe PDF)
请注意:
联邦法律要求所有医疗保健实践都必须获取,验证和记录可识别每位新患者的信息。
这对您意味着什么:当您开设帐户时,我们会要求您提供姓名,地址,出生日期和其他信息,以便我们识别您的身份。我们还可能要求查看您的驾驶执照或其他身份证明文件。